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PLANO DE SAÚDE Reajuste de Mensalidade
- Drm3
- 2 de out. de 2024
- 4 min de leitura
Reajuste de Mensalidade - Informações importantes sobre a alteração de valores por variação de custos ou por mudança de faixa etária.
Em qualquer contrato, o reajuste é a forma de manter o equilíbrio da prestação de determinado serviço. No caso dos planos de saúde, o reajuste de mensalidade promove a atualização da mensalidade baseada na variação dos custos dos procedimentos de saúde com o objetivo de manter a assistência contratada pelos beneficiários.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a responsável por criar regras para esse reajuste de mensalidade.
Existem dois tipos de reajuste:
Anual
Mudança de faixa etária
Individual /familiar
O plano de saúde individual ou familiar é aquele contratado por pessoa física. É a ANS que determina o percentual máximo de reajuste de mensalidade anual desses planos. Isso vale para os planos contratados após 1º de janeiro de 1999 ou que foram adaptados à Lei nº 9.656/98.
Esse reajuste de mensalidade só pode ser aplicado na data de aniversário do contrato e após autorização da ANS. Assim, se você contratou seu plano no mês de outubro, você só terá aumento na mensalidade a partir de outubro do ano seguinte. Para os planos contratados antes de 1999, valem as regras de reajuste estipuladas em contrato. Confira o exemplo abaixo:
Plano Coletivo
Os planos de saúde coletivos são aqueles contratados por pessoas jurídicas. Podem ser planos coletivos por adesão - quando são contratados por associações, entidades de classe ou sindicatos - ou planos coletivos empresariais - quando uma empresa oferece o plano a seus funcionários. Nesse tipo de plano as regras de reajuste mudam conforme o número de pessoas que fazem parte do grupo.
Planos coletivos com 30 pessoas ou mais
Nesse tipo de plano a negociação do aumento da mensalidade é feita todo ano entre a pessoa jurídica que contratou e a operadora de plano de saúde.
Planos coletivos com menos de 30 pessoas
Para trazer equilíbrio na negociação dos contratos menores, ANS determinou que as operadoras façam um agrupamento de contratos. Isso significa que, todos os contratos com menos de 30 pessoas de uma mesma operadora terão o mesmo reajuste.
Assim é possível diluir o risco entre um maior número de pessoas, o que tende a refletir em percentuais de reajuste mais equilibrados para o consumidor. Não fazem parte do agrupamento de contratos de planos exclusivos para ex empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados.
Confira outras exceções aqui.
E seja qual for o tamanho do contrato de plano coletivo, as operadoras devem cumprir algumas regras:
• Fornecer para a empresa que contratou o plano as informações sobre como foi calculado o aumento da mensalidade e que método foi usado, pelo menos 30 dias antes de aplicar o aumento
Depois do aumento da mensalidade, se o consumidor também quiser saber como foi calculado o aumento e que método foi usado, a operadora de planos de saúde, ou a administradora de benefícios, tem que dar essa informação. Isso tem que ser feito em até 10 dias após o pedido do consumidor.
• A cada 3 meses, a operadora é obrigada a informar para a ANS todos os reajustes que aplicou
Variação de mensalidade por mudança de faixa etária
Conforme vamos envelhecendo, nossas necessidades vão mudando e precisamos usar mais os serviços de saúde. Por isso, o contrato do plano de saúde tem um percentual de aumento para cada mudança de faixa etária.
As regras são as mesmas para os planos de saúde individuais/familiares e coletivos e os percentuais de aumento para cada faixa etária precisam estar expressos no contrato.
Se seu plano foi contratado após 1º de janeiro de 2004, as faixas etárias são as seguintes: Após 1 de janeiro de 2004 (vigência do Estatuto do Idoso)
• 0 a 18 anos
• 19 a 23 anos
• 24 a 28 anos
• 29 a 33 anos
• 34 a 38 anos
• 39 a 43 anos
• 44 a 48 anos
• 49 a 53 anos
• 54 a 58 anos
• 59 anos ou mais
Mas, para proteger especialmente os mais idosos, foram criados limites máximos de variação para os reajustes por mudança de faixa etária. Assim o valor da mensalidade da última faixa etária não pode ser maior do que seis vezes a primeira.
Como assim? Quer dizer que se a mensalidade para pessoas de até 18 anos for 100 reais, quem tem 59 anos ou mais não pode ter uma mensalidade maior que 600 reais.
ATENÇÃO E a operadora não pode fazer esse aumento todo de uma vez, ele precisa ser feito de maneira equilibrada. Para isso, a ANS determina que o aumento total da primeira até a sétima faixa seja igual ao aumento total da sétima à décima.
Se seu plano foi contratado antes de 1º de janeiro de 2004, confira as faixas etárias aqui. Também nesses casos, o valor da mensalidade da última faixa não pode ser maior do que seis vezes a primeira.
Planos odontológicos
Nos planos que são exclusivamente odontológicos, tanto individuais/familiares quanto coletivos, é importante que o aumento anual seja claramente explicado no contrato.
Esse reajuste também deve acontecer no mês em que o contrato foi feito. Caso o contrato não tenha cláusula de reajuste ou a cláusula não for clara e objetiva, o reajuste deverá seguir o Índice de Preços ao Consumidor, o IPCA.
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